Quesioner Penyakit Ckikungunnya

Quisoner Penyakit Chikungnya

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden : …………....
Tanggal Lahir : ...................
Umur :………........
Pendidikan Terakhir :……………
Alamat : ……………
1. Pendidikan :
1. Tidak tamat SD [ ]
2. SD [ ]
3. SLTP [ ]
4. SLTA [ ]
5. Perguruan Tinggi [ ]
2. Pekerjaan :
1. PNS [ ]
2. Karyawan Swasta [ ]
3. Pedagang [ ]
4. Petani [ ]
5. Buruh [ ]
6. Tidak Bekerja [ ]

3. Jenis Kelamin :
1) Laki-laki [ ]
2) Perempuan [ ]
4. Status gizi :
1) Baik [ ]
2) Sedang [ ]
3) Buruk [ ]

 
II. ETIOLOGI PENYAKIT
1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah anda pernah terkena penyakit?
a. Sudah pernah
b. Belum pernah
c. Tidak tahu
2. Sudah pernahkah anda mengalami penyakit Chikungunya?
a. Sudah pernah
b. Belum pernah
c. Tidak pernah
2. Berapa lama sakit yang anda anda alami perihal penyakit Chikungunya?
a. 7-10hari
b. 1-2hari
c. Berbulan-bulan
3. Gejala apa yang anda alami pertama kali mengenai penyakit Chikungunya ini ?
a. Demam,Nyeri otot
b. Batuk
c. Ngantuk
4. Apakah anda merasakan sakit Nyeri Otot yang sangat amat sakit sekali?
a. Ya
b. Tidak
c. Ragu-ragu
III. PENGETAHUAN RESPONDEN
1. Apakah anda pernah mendengar atau mendapat penyuluhan dari petugas kesehatan tentang penyakit Chikungunya?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
c. Tidak Tahu
2. Menurut anda apa yang dimaksud dengan penyakit Chikungunya ?
a. Demam lebih dari tiga hari
b. Demam sehari
c. Mual dan muntah
3. Menurut anda bila penderita Chikungunya, bagaimana suhu tubuhnya?
a. Tinggi
b. Sedang
c. Rendah
4. Menurut anda, apa yang menyebabkan sakit Chikungunya?
a. Lingkungan dan rumah yang kurang bersih
b. Kurang makan sayur
c. Tidak Tahu
5. Menurut anda, apakah penyakit Chikungunya dapat menular pada orang lain?
a. Dapat
b. Tidak dapat
c. Tidak tahu
6. Apakah anda tahu, bagaimana cara mencegah Chikungunya ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
c. Ragu–ragu
7. Bila anda menderita Chikungunya, apakah pencegahan dini sudah anda lakukan ?
a. Sudah
b. Belum
c. Tidak tahu
8. Apakah anda tahu jenis nyamuk yang menyebabkan penyakit Chikungunnya?
a. Tahu
b. Tidak tahu
c. Ragu-ragu
9. Apakah anda tahu bakteri yang menyebabkan penyakit Chikungunya?
a. Tahu
b. Tidak tahu
c. Ragu-ragu
10. Apakah anda memakai obat nyamuk bakar/dll untuk pencegahan penyakit Chikungunnya?
a. Ya
b. Tidak
c. Ragu-ragu





IV. SIKAP
1. Apakah anda setuju bila sebaiknya kita harus menjaga rumah dan lingkungan agar jauh dari penyakit ini?
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Ragu-ragu
2. Apakah anda setuju bila kita harus mencegah penyakit Chikungunya ini?
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Ragu-ragu
3. Apakah anda setuju bila diadakannya seminar tentang bahaya penyakit chikungunnya?
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Ragu-ragu
4. Apakah anda setuju bila diadakannya goyong royong membersihkan lingkungan sekitar rumah anda?
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
5. Apakah anda setuju bila diadakannya fogging?
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
6. Apakah anda setuju bila setiap rumah di beri obat anti nyamuk?
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
7. Apakah anda setuju bila setiap rumah harus dipasang kasa pada setiap ventilasi?
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu


8. Apakah anda setuju bila setiap rumah harus memasang kelambu pada tempat tidur?
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
9. Apakah anda setuju bila setiap rumah diberi abate di kamar mandi?
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
10. Apakah anda setuju bila pakaian tidak digantungkan di pintu kamar?
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
 
V. TINDAKAN
1. Apakah anda sudah berpola hidup bersih dan berpola hidup sehat agar jauh dari penyakit Chikungunya ini?
a. Sudah
b. Belum
c. Jarang
2. Seberapa sering anda mampu berpola hidup bersih dan berpola hidup sehat?
a. Sering
b. Jarang
c. Belum pernah
3. Dapatkah anda menerapkan pola hidup bersih dan sehat kepada masyarakat lain?
a. Dapat
b. Tidak dapat
c. Ragu-ragu
4. Menurut kebiasaan berpola hidup bersih dan berpola hidup sehat penting atau tidak?
a. Penting
b. Sangat penting
c. Tidak penting sama sekali